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头痛与抑郁焦虑共病怎么办?

   头痛是人类最常见的病征之一,根据英国统计数字显示有85%人口在一年之内最少会遇上一次头痛,亦有38%成年人将会在两个星期之内遭受到头痛困扰。而随着目前生活方式的改变抑郁和焦虑的发病也逐渐增长,既往研究表明头痛患者更容易患抑郁症和焦虑症,而且共病患者还有更显著的自杀倾向。但目前综合医院对于头痛与抑郁焦虑共病的识别率较低,成为亟待改善的一大问题。

  一、综合医院常见头痛分类及诊断要点

  根据头痛发生病因,国际头痛协会(ICHD)将头痛分为三大类:

  1.原发性头痛:包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等;

  2. 继发性头痛:包括头颈部外伤、颈部血管性病变、颅内非血管性疾病、感染、药物戒断、精神性因素等多种原因所致的头痛;

  3.痛性脑神经病、其他颜面部结构病变所致头痛及其他类型头痛。

  ICHD-3的诊断分类最多5级,除头痛专科和科研目的外,一般临床诊断1-2级即可,主要根据最近或一年内病情进行诊断:

  •每个患者可有不同的头痛疾患,患者的多个头痛诊断应按照重要性进行排列。

  •如果患者的头痛症状符合多个类型的诊断标准时,需要结合其他情况(如年龄、性别、长期病程、家族史、药物史、月经等)综合考虑。

  •明确的诊断优先于“很可能”的诊断。如果完全符合两种明确的诊断标准,则同时予以诊断。

  •要求患者描述典型的、未经(成功)治疗的头痛发作,确定是否有符合诊断所需的典型头痛发作次数,在计算发作频率时兼顾其他不够典型的发作。

  •如果考虑一个患者有两种以上头痛,应要求患者记录头痛日记,记录诊断要求的所有重要头痛特征。

  •了解患者药物使用情况并帮助教育患者区分不同头痛发作。

  二、5种常见头痛类型的临床特点

  1.偏头痛——最常见且危害最大的原发性头痛

  偏头痛位列常见病前三、致残第七大病因、神经系统第一致残疾病,其发生率各国报道差异较大,男性为0.7%-16.1%,女性为3.3%-32.6%,男女比例接近1:4,首次发病多于青春期,40岁前后达到高峰。偏头痛可以与多种疾病共患,如癫痫、抑郁及情感性精神障碍,还可引起其他脑损害。

  前驱期:激惹、疲乏、活动减少、食欲改变、反复哈欠、颈部发硬。

  先兆期:头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状,包括视觉性、感觉性或语言性。

  头痛期:60%为单侧且可交替发生,40%为双侧头痛,位于颞、前额、枕及枕下,疼痛性质为中重度搏动性疼痛多见或其他多样,活动会加重头痛,2/3患者会恶心呕吐,感知光声味敏感,痛觉超敏、易怒、表达困难、注意记忆力下降、直立低血压,疼痛持续4-72小时自行缓解。

  恢复期:疲乏、易怒不安、注意力不集中、头皮触痛、抑郁欣欢或其他。

  2.紧张型头痛——发病率最高的原发性头痛

  普通人群终身发病率为30%-78%,主要包括肌肉收缩性头痛、心因性肌源性头痛、应激性头痛、日常性头痛、心因性头痛、特发性头痛等。

  3.颈源性头痛——发病率高、知晓率低的原/继发性头痛

  发病率0.4%-4.6%,男女比为1:4,平均发病年龄为42.9。1983年,Sjaastead首次提出“颈源性头痛”,5年后国际头痛学会明确列出“颈部疾病相关性头痛”,最重要的诊断标准以“颈神经/颈神经后支/颈椎小关节阻滞有效”为确诊标准。

  4. 丛集性头痛——疼痛剧烈、持续时间极短、发病率较低、以男性发病为主的少见原发性头痛

  人群发病率为50-70/10万,男女比6:1,发病年龄以20-50岁多见,主要包括蝶腭神经痛、睫状神经痛、Vidian神经痛、Sluder神经痛、偏头痛样神经痛、岩神经痛、组织胺头痛、Horton神经痛等。

  5.慢性每日头痛(CDH)——头痛发作频率>15日/月,持续存在超过3个月的原/继发性头痛

  原发性CDH在一般人口的发病率为4.7%,在头痛门诊的比例为15%-44%,其中绝大部分为慢性偏头痛(CM)和慢性紧张性头痛(CTTH)。

  三、头痛与精神疾病的“相爱相杀”

  头痛与精神疾病特别是抑郁焦虑之间的关系非常难有清晰的界定,它们在症状上会相互加重,治疗效果又相互影响,需要多学科协同诊治。由于两者是原发共病的关系,患者最易从同时具备神经、精神心理、疼痛专业知识的医生处获益。

  1.抑郁焦虑障碍导致头痛

  如果头痛源于精神疾病,那么头痛就是躯体化障碍表现的一部分,即作为错觉妄想的内容或表现之一,此时应注意头痛发作是否只在抑郁发作时出现且不能用ICDH-3诊断。

  抑郁焦虑障碍所致头痛特点:

  •慢性病程;

  •早上或下午易发加重,多在周末或假期前后发生,为持续、束带样、非搏动性头痛,无固定位置,多变;

  •伴有其他躯体症状:失眠、纳差、乏力、多部位疼痛,很少单纯疼痛;

  •对阿司匹林等止痛剂无效;

  •患者多不承认有情感问题,却有高的自杀念头,即使承认有抑郁,也多将之归因为头痛且对抑郁的治疗不合作。

  2.头痛继发或与精神疾病共病

  抑郁焦虑是头痛负担的心理反应,也是头痛的原因,两者相互作用:

  •边缘系统的激活会导致复杂的神经相互作用,使得疼痛和情感异常慢性化,感觉与情感成分共敏感化;

  • 5-羟色胺和去甲肾上腺素能神经影响,周围和中枢性痛敏感化。

  而头痛与抑郁焦虑共病的机制则主要为解剖机制、神经内分泌机制、神经递质机制、中枢敏化机制等多重因素作用。

  3.头痛与精神疾病共病对头痛治疗的影响

  头痛与抑郁焦虑障碍共病会增加诊断的复杂程度,并导致头痛患者生活质量更差、治疗预后差、容易发生慢性化和治疗困难、明显增加医疗费用。

  目前,精神疾病与头痛共病的治疗主要包括抗精神疾病药物的治疗、头痛的针对性药物治疗、中医中药治疗及微创介入治疗。


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